巴中市城鄉居民基本醫療保險實施細則(試行)
巴府辦發〔2013〕19號
各縣(區)人民政府，市級各部門，巴中經濟開發區管委會：
市人力資源和社會保障局、市衛生局、市財政局、市民政局制定的《巴中市城鄉居民基本醫療保險實施細則(試行)》已經三屆市政府第33 次常務會議研究同意，現批轉你們，請認真貫徹執行。
巴中市人民政府辦公室
2013年4月10日
巴中市城鄉居民基本醫療保險實施細則(試行)
市人力資源和社會保障局 市衛生局 市財政局 市民政局
第一章 總 則
第一條 為認真貫徹《中共巴中市委 巴中市人民政府關于推進統籌城鄉就業和社會保障工作的意見》(巴委發〔2012〕17號)和《巴中市委辦公室 巴中市人民政府辦公室關于印發〈巴中市統籌城鄉社會保障實施辦法(試行)〉的通知》(巴委辦發〔2013〕2號)精神，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條城鄉居民基本醫療保險遵循以下原則：
(一)籌資標準、保障水平與全市經濟社會發展水平相適應;
(二)堅持以住院醫療統籌為主，以門診醫療統籌、大病保險為輔，重點保障城鄉居民住院和門診大病基本醫療需求;
(三)堅持權利與義務相對應，實行個人繳費和政府補助相結合;
(四)堅持以收定支、收支平衡、略有結余;
(五)堅持統籌協調，實現職工、城鄉居民基本醫療保險制度相互轉接。
(六)堅持管辦分開，實行屬地管理。
第三條城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌，全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一信息系統、統一基金預決算、統一基金管理。
第四條市人力資源和社會保障、衛生行政部門負責全市城鄉居民基本醫療保險管理工作?？h(區)人力資源和社會保障、衛生行政部門負責本行政區域內的城鄉居民基本醫療保險管理工作。市醫療保險經辦機構負責全市城鄉居民基本醫療保險業務工作的指導和管理?？h(區)醫療保險經辦機構負責經辦轄區內的城鄉居民基本醫療保險業務。
第二章 參保范圍和對象
第五條本市戶籍的城鎮和農村居民，未參加職工醫療保險的，均應參加城鄉居民基本醫療保險。
第六條本市行政區域內國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、各類企業、個體經濟組織及與之建立勞動關系的職工不納入城鄉居民基本醫療保險參保范圍。
第三章 基金籌集及標準
第七條 城鄉居民基本醫療保險基金的構成
(一)各級財政補助資金;
(二)參保城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費;
(三)基金利息收入;
(四)其他收入。
第八條城鄉居民基本醫療保險費籌資標準
(一)按全市城鎮居民上年度人均可支配收入的2%左右籌資。每年的籌資標準由市人力資源和社會保障局會同市衛生局、市財政局提出具體方案，報市人民政府審定后執行。
(二)財政補助資金按全省統一標準執行，應由市、縣(區)財政補助部分，由市、縣(區)足額納入同級財政預算。
2013年人均籌資標準為340元，各級財政補助資金為每人280元，城鄉居民個人繳納基本醫療保險費為每人60元。
第九條 籌集的城鄉居民基本醫療保險費，按城鄉居民參保人員每人每年30元標準建立普通門診統籌基金，每人每年不低于15元的標準購買城鄉居民大病保險，剩余部分用于建立城鄉居民基本醫療保險統籌基金。
第四章 參保及繳費辦理
第十條 城鄉居民以家庭為單位在戶籍所在地街道(鄉鎮)、社區勞動就業和社會保障服務中心(站)參保繳費。
第十一條縣(區)醫療保險經辦機構負責對所屬各街道(鄉鎮)、社區勞動就業和社會保障服務中心(站)報送的參保登記資料和參保人員基礎信息進行核實、確認。
第十二條城鄉居民參保登記時需提供以下資料：
(一)城鄉居民戶口簿原件、復印件(主頁和本人頁);
(二)二代居民身份證原件、復印件(學生、兒童除外);
(三)新生嬰兒提供出生醫學證明。
第十三條城鄉居民基本醫療保險個人繳費
(一)城鄉居民于每年10月1日至當年12月31日前一次性繳納次年度醫療保險費。未在規定時間內參(續)保并繳費的，中斷醫療保險關系，不享受醫療保險待遇。
(二)新生嬰兒出生當年個人不繳費。
(三)城鎮“三無人員”、農村“五保戶”、Ⅰ至Ⅱ級殘疾人、重性精神病人等特殊人員個人繳費由民政部門補助，其戶籍所在地縣(區)民政部門提供相關資料并為其參保繳費給予補助。
第五章 醫療保險關系轉接
第十四條職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險關系可相互轉接。
(一)參保居民(法定勞動年齡內)需轉入職工醫療保險的，按照職工醫療保險參保繳費辦法，一次性補足城鄉居民與職工繳費差額后，原參加城鄉居民基本醫療保險繳費年限合并計算為職工醫療保險繳費年限。補繳醫療保險費以參加城鄉居民基本醫療保險時同期上年度全市全部單位職工年平均工資為繳費基數。
轉入職工醫療保險時，連續繳費年限距法定退休年齡不足20年的，一次性清算補繳不足年限的基本醫療保險費，補繳醫療保險費以轉入職工醫療保險時上年度全市全部單位職工年平均工資為繳費基數，按增長系數7%逐年遞增。
轉入職工醫療保險并按現行職工醫療保險政策繳費后，其醫療保險關系轉入職工醫療保險，從轉入之日起，180天內享受城鄉居民基本醫療保險待遇，180天后享受職工醫療保險待遇。
(二)參保居民(法定勞動年齡內)實現就業后參加職工醫療保險，不補繳學生時期和18周歲前參加城鄉居民基本醫療保險和職工醫療保險費差額。
(三)參保職工失業且享受失業保險待遇期滿后，可選擇參加城鄉居民基本醫療保險，原職工醫療保險連續繳費年限計算為城鄉居民基本醫療保險連續繳費年限，從接續參保繳費之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
(四)城鄉居民、職工醫療保險關系相互轉接后，仍保留其原參保繳費記錄。
第六章 醫療保險待遇
第十五條城鄉居民基本醫療保險待遇包括住院醫療費用、生育醫療費用、門診特殊疾病醫療費用、普通門診醫療費用報銷、和大病保險賠付。待遇支付標準的調整，由市人力資源和社會保障局會同市衛生局、市財政局提出具體方案，報市人民政府審定后執行。
第十六條參保居民住院醫療費用、生育醫療費用、門診特殊疾病醫療費用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付，普通門診醫療費用由城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌基金支付，支付范圍參照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》的規定執行。
第十七條下列醫療費用不納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍：
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的;
(五)其他基本醫療保險基金不予支付的。
第十八條城鄉居民住院醫療費用報銷
(一)參保居民因病治療發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，扣減住院報銷起付標準后按醫院等級確定報銷比例。
1.城鄉居民基本醫療保險住院醫療費用報銷起付標準按定點醫療機構等級確定為：鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心、站)100元;一級民營醫療機構300元;二級和未定級醫療機構400元;三級醫療機構和市外醫療機構700元。
2.扣減住院報銷起付標準后城鄉居民住院醫療費用報銷比例為：鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心、站)90%;一級民營醫療機構80%;二級和未定級醫療機構70%;三級醫療機構60%。
(二)參保居民因病在市外定點醫療機構治療發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用報銷比例，按三級醫療機構的報銷比例下降10%。
(三)參保居民(7至65周歲)因外傷、中毒及后續治療發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，按同等級別定點醫療機構的報銷比例下降10%。
(四)一個自然年度累計發生的住院醫療費用(含門診特殊疾病、生育醫療費用)，城鄉居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額不低于全市城鎮居民上年度人均可支配收入的6倍。
(五)參保居民因急診、搶救發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的門診醫療費用納入住院醫療費用報銷。
(六)參保居民因病住院(含二類門診特殊疾病)治療發生的乙類藥品和部分支付診療項目的醫療費用，由個人自付10%后，納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍。
第十九條城鄉居民生育醫療費用待遇
(一)參保居民在基本醫療保險待遇期內，符合人口與計劃生育政策規定，因分娩、流產、引產發生的符合規定的住院醫療費用，納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍，實行限額結算：順產1000元、剖宮產(難產)2000元、流產300元、引產800元。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加200元。
(二)農村孕產婦住院分娩的，其住院分娩項目補助和生育住院醫療費用合并計算結算限額。因住院分娩引起的并發癥發生的醫療費用，按城鄉居民住院醫療費用報銷標準報銷。
第二十條 城鄉居民門診特殊疾病醫療費用待遇
參保居民患病后需長期依靠藥物門診治療的慢性疾病納入門診特殊疾病管理。門診特殊疾病按病種分為一類門診特殊疾病和二類門診特殊疾病。
(一)一類門診特殊疾病病種及限額結算標準。精神病、肺源性心臟病、肝硬化失代償期、風濕性心臟病、矽肺?、蚱诩耙陨?、血友病、糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、因疾病引起的癱瘓、癲癇10種慢性疾病納入一類門診特殊疾病管理，其限額結算標準分別為：糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、癲癇600元;肺源性心臟病、風濕性心臟病、矽肺?、蚱诩耙陨?、因疾病引起的癱瘓800元;肝硬化失代償期、精神病、血友病1500元。
患有兩種及以上一類門診特殊疾病的，按一種且以最高限額結算標準的門診特殊疾病實行限額結算。
(二)二類門診特殊疾病病種及醫療費用報銷。惡性腫瘤的放(化)療、終末期腎病(尿毒癥的透析治療)、肝(腎、心臟)器官移植術后抗排斥免疫治療、慢性白血病、系統性紅斑狼瘡5種慢性疾病納入二類門診特殊疾病管理。參保居民因門診治療二類門診特殊疾病，發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，扣減二級定點醫療機構住院醫療費用報銷起付標準后，由城鄉居民基本醫療保險統籌基金報銷60%。一個自然年度內只扣減一次起付標準。
(三)符合門診特殊疾病的參保居民，向戶籍所在地街道(鄉鎮)、社區勞動就業和社會保障服務中心(站)提出申請，經醫療保險經辦機構組織專家評審鑒定后，享受門診特殊疾病醫療待遇。
(四)門診特殊疾病實行有效年限管理。門診特殊疾病病種有效期5年，期滿后重新評審鑒定。
第二十一條城鄉居民普通門診醫療費用待遇
城鄉居民普通門診實行定點服務，普通門診醫療費用按定點基層醫療衛生機構所在地城鄉居民參保人數(或服務人數)實行總額控制。參保居民門診治療發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的門診醫療費用，按單次門診醫療費用結算，由城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌基金報銷60%，一個自然年度內累計最高支付限額為200元。
已實行基本藥物制度的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(站)和村衛生室(站)發生的一般診療費(含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本)納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍，實行總額控制。已實施基本藥物制度的村衛生室(站)發生的一般診療費實行分級管理。
第二十二條當年出生的新生嬰兒從出生之日起享受當年的城鄉居民基本醫療保險待遇。
第二十三條對使用中醫非藥物療法、中藥治療的，其醫療費用報銷比例提高5%。對使用國家基本藥物的，其醫療費用報銷比例提高5%。
第二十四條 提高城鄉居民重大疾病醫療保障水平，具體方案由市人力資源和社會保障局、市衛生局、市財政局另行制定。
第二十五條逐步建立城鄉居民醫療救助制度，通過財政撥款、專項彩票公益金、社會捐助等渠道為參保人員建立醫療救助基金，對患重、特大疾病個人負擔醫療費用過重和長期患病個人負擔醫療費用較重且家庭生活特別困難的參保城鄉居民，給予一定比例的醫療救助。
第七章 城鄉居民大病保險
第二十六條城鄉居民大病保險由市政府通過公開招標或比選等方式確定一家商業保險機構承辦。市醫療保險經辦機構統一向承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構投保，為參保居民建立大病保險，所需資金在城鄉居民基本醫療保險基金中列支，個人不繳費。
第二十七條一個自然年度內，參保居民累計個人自付的合規住院(含二類門診特殊疾病)醫療費用超過全市上年度農民人均純收入部分，由承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構分段進行賠付，平均賠付水平不低于50%。城鎮“三無”人員、農村“五保戶”、Ⅰ至Ⅱ級殘疾人、重性精神病人等特殊人員，賠付比例提高5%。
第二十八條市醫療保險經辦機構與承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構按年度簽訂保險合同，明確雙方的權利和義務。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構應建立信息披露制度，接受社會監督。
第八章 醫療服務及費用結算管理
第二十九條城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構、定點零售藥店管理，由人力資源和社會保障局、衛生局負責其資格認定。職工醫療保險和原新農合的定點醫療機構、零售藥店為城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店。
第三十條市、縣(區)醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按年度簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利和義務。各定點醫療機構、定點零售藥店自覺規范醫療服務行為，嚴格履行醫療保險服務協議。
第三十一條國家、省規定的應使用基本藥物的定點醫療機構，使用的藥品品種超過國家、省規定的基本藥物品種的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險統籌基金不予支付。
第三十二條建立雙向轉診轉院制度。參保居民因病在市內定點醫療機構治療后需轉診轉院的，由所住定點醫療機構簽署意見，并報參保地醫療保險經辦機構備案(危重搶救病人除外)。未辦理轉診轉院手續發生的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險統籌基金不予支付。
第三十三條建立市外就醫申報制度。在異地居住或市外務工的參保居民，因病需在居住地或務工所在地定點醫療機構住院治療的，應向參保地醫療保險經辦機構申報，未申報的，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。
第三十四條參保居民因病在市內定點醫療機構、定點零售藥店治療購藥，發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，通過醫療保險信息管理系統即時結算;在市外治療發生的醫療費用由個人全額墊付，憑結算專用票據等原始資料到縣(區)醫療保險經辦機構申請結算。
城鄉居民大病保險與定點醫療機構、醫療保險經辦機構實行“一站式”即時結算服務。
第三十五條建立城鄉居民基本醫療保險基金付費總額控制制度。實行總額付費、按病種付費、按人頭付費、按項目付費等多種付費方式相結合的城鄉居民基本醫療保險基金支付結算辦法。
第九章 基金管理和監督
第三十六條城鄉居民基本醫療保險基金實行年度預算管理。按基金預算管理原則和風險預控機制，編制年度基金預算，保證基金當期收支平衡，略有結余。
第三十七條城鄉居民基本醫療保險基金收支計劃編制和調整
(一)收支計劃編制。城鄉居民基本醫療保險基金縣(區)年度收支計劃，由市醫療保險經辦機構根據年度基金預算和省下達的目標任務編制，經市人力資源和社會保障局、市衛生局、市財政局審核報市人民政府批準后執行。
各縣(區)人力資源和社會保障局、衛生局、財政局根據市人民政府下達的收支計劃，按基金收支平衡和付費總額控制原則，將基金收入計劃分解到各鄉(鎮)、街道辦事處;將基金支出計劃分解到各定點醫療機構，并報市人力資源和社會保障局、市衛生局、市財政局、市醫療保險經辦機構備案。
(二)基金支出計劃調整?？h(區)城鄉居民基本醫療保險基金支付超過年度支出計劃的，由市醫療保險經辦機構根據當期基金收支及結余情況、當年人均統籌基金支出水平和支出總額提出調整建議，經市人力資源和社會保障局、市衛生局、市財政局審核報市人民政府批準后執行。
支出計劃調整后仍然超支的，超支部分由同級財政補齊。
支出計劃當期結余的，可結轉下年繼續使用。
未完成當年征收任務，其缺口部分由同級財政補齊。未完成當年征收任務且基金支付超支出計劃的，超支部分由同級財政全額補齊。
同級財政補齊的超支部分，當年度內全額上繳市財政“社會保險基金財政專戶”。
第三十八條城鄉居民基本醫療保險費征收和基金繳存、劃撥
(一)城鄉居民基本醫療保險費按屬地管理原則，由同級醫療保險經辦機構負責征收。
(二)縣(區)醫療保險經辦機構征收的城鄉居民基本醫療保險費按月上解到市醫療保險經辦機構“基金收入過渡戶”，由市醫療保險經辦機構及時匯總繳存市財政“社會保險基金財政專戶”。 縣(區)城鄉居民基本醫療保險“基金收入戶”月末無余額。
(三)市醫療保險經辦機構根據縣(區)報送的城鄉居民基本醫療保險基金月度支出計劃，按月將基金劃撥至各縣(區)醫療保險經辦機構“基金支出戶”。
第三十九條城鄉居民基本醫療保險財政補助資金的結算和預撥。城鄉居民基本醫療保險中央、省財政年度補助資金由市財政局和市醫療保險經辦機構負責向省財政廳、人力資源和社會 保障廳、衛生廳申請結算和預撥。地方財政補助資金由縣(區)醫療保險經辦機構負責向縣(區)財政局、人力資源和社會保障局申請結算劃撥。
第四十條城鄉居民基本醫療保險基金監督
(一)城鄉居民基本醫療保險、醫療救助等醫療保險基金，納入市財政專戶，全市統一管理，實行單獨建賬、分別核算、?？顚Ｓ?、“收支兩條線”的管理模式，任何部門、單位和個人不得截留、擠占和挪用。
(二)市、縣(區)醫療保險經辦機構應建立健全內控制度，按照職責分工和相關財務制度規定進行會計核算和編制基金預、決算，按季分析基金運行情況。
(三)縣(區)人力資源和社會保障局、衛生局、財政局定期或不定期對城鄉居民醫療保險基金收入、支出、結余和存儲情況以及醫療保險經辦機構與經辦城鄉居民大病保險的商業保險公司履行合同情況進行監督檢查，確?；鸢踩?。
第四十一條建立城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店考核制度，由市、縣(區)人力資源和社會保障局、衛生局和醫療保險經辦機構對定點醫療機構、定點零售藥店執行醫療保險政策和履行醫療保險服務協議等情況進行年度考核。
第四十二條建立審計稽核制度。市醫療保險經辦機構負責對各縣(區)醫療保險經辦機構執行城鄉居民基金收支預(決)算、基金運行等情況進行內部審計;市、縣(區)醫療保險經辦機構對定點醫療機構、定點零售藥店發生的醫藥費用實行網絡動態管理、實時監控，并按《社會保險稽核辦法》進行稽核。
第四十三條醫療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員以欺詐、仿造證明材料或其他手段騙取醫療保險基金的，按《中華人民共和國社會保險法》的相關規定處理。
第十章 組織管理
第四十四條各縣(區)、鄉鎮人民政府、街道辦事處負責轄區內城鄉居民基本醫療保險統籌協調工作，實行重點目標管理。各級人力資源和社會保障部門負責城鄉居民基本醫療保險的組織實施，建立全市統一的城鄉居民醫療保險信息管理系統，發放“社會保障卡”;衛生部門負責做好新型農村合作醫療的對上協調和對各級醫療衛生機構的管理考核工作，參與城鄉居民基本醫療保險各項政策的制定、監督管理及對定點醫療機構醫療保險服務協議的審定;財政部門負責城鄉居民基本醫療保險政府補助資金的籌集、劃撥和基金的監督管理;民政部門負責對城鎮“三無人員”、農村“五保戶”、Ⅰ至Ⅱ級殘疾人、重性精神病人等特殊人員個人繳費的補助工作;街道(鄉鎮)、社區勞動就業和社會保障服務中心(站)負責辦理城鄉居民參保繳費、變更登記、就醫管理及政策咨詢等工作。
第四十五條 城鄉居民基本醫療保險專項業務經費由市、縣(區)財政部門按上年度城鄉居民個人繳納醫療保險費總額的2%納入同級財政預算。
第十一章 附 則
第四十六條本細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第四十七條本細則自發文之日起30日后施行，有效期兩年?！栋椭惺腥嗣裾P于印發〈巴中市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法〉的通知》(巴府發〔2009〕26號)和各縣(區)新型農村合作醫療補償方案等管理制度同時廢止，凡與本細則不一致的，以本細則為準。