巴州區2013年新型農村合作醫療統籌補償方案

巴州府發〔2012〕53號

巴中市巴州區人民政府

關于印發《巴州區2013年新型農村合作醫療

統籌補償方案》的通知

各鄉鎮人民政府，城區街道辦事處，區級相關部門，開發區科技園：

《巴州區2013年新型農村合作醫療統籌補償方案》已經區十七屆人民政府第十八次常務會議研究同意，現印發給你們，請遵照執行。

特此通知

-巴中市巴州區人民政府

2012年12月26日

巴州區2013年新型農村合作醫療統籌補償方案

為深化醫藥衛生體制改革，鞏固和完善我區新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，提高新農合制度保障能力，根據國家、省、市有關文件精神，結合我區實際，特制定本方案。

一、基本原則

堅持“以戶為單位，自愿參加”的原則，以利民、便民為出發點，努力提高參合農民的受益水平。堅持“以收定支，收支平衡，保障適度”的原則，合理規避基金風險，充分發揮基金效益。堅持以大病統籌為主，兼顧門診補償，積極擴大受益面。

二、補償模式

住院補償+普通門診統籌補償+慢性特殊疾病門診補償+提高重大疾病醫療保障水平試點。

三、基金使用范圍

新農合基金主要用于參合農民門診（含一般診療費）、住院醫藥費用補償和特殊慢性非住院疾病門診補償、提高重大疾病醫療保障水平試點補償、正常產住院分娩補助、白內障手術病人補助及按規定提取風險金?；鹬Ц稇凑铡缎滦娃r村合作醫療基金財務制度》和新農合其它相關制度規定的項目、程序執行，任何部門、單位、個人不得擅自增加支出項目和隨意提高補償標準。

四、補償方案

（一）門診統籌補償

1.普通門診補償。2013年全面實行門診統籌，門診基金在總籌資額中按95元/人.年提取，主要用于門診醫藥費用補償、一般診療費、特殊門診補償。門診補償原則限于鄉、村兩級定點醫療機構，門診補償不設起付線，參合農民單次門診醫藥費用補償比例為50%，已實施基本藥物制度的鄉鎮（中心）衛生院、社區衛生服務機構發生的一般診療費（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本）按單次10元進行補償，已實施基本藥物制度的村衛生站發生的一般診療費（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本）按單次4.5元進行補償；門診醫藥費用補償封頂線按60元/人.年執行，以戶為單位，家庭成員間可拉通使用。對一般診療費按已實施基本藥物制度的基層醫療機構前三年參合農民平均門診人次并考慮合理增長水平實行總量控制，分批預撥，據實結報，對村衛生室發生的一般診療費，以該村參合農民人數為基數，實行總額控制，分級管理，分期撥付。

2.慢性特殊疾病門診補償。（1）慢性特殊疾病是指患者需長期門診吃藥治療的慢性病患者，含以下病種：惡性腫瘤、尿毒癥、精神病、白血病、器官移植后使用抗排斥免疫調節劑、肝硬化失代償期、系統性紅斑狼瘡、慢性骨髓炎、疾病引起的癱瘓、肺源性心臟病、風濕性心臟病、糖尿?、蚱诩耙陨?、矽肺?、蚱诩耙陨?、浸潤型肺結核病、高血壓Ⅱ期及以上、血友病、癲癇，共17種疾病。（2）符合慢性病病種的參合農民，由政府舉辦的二級乙等及以上醫療機構確診（精神病由巴中市精神病醫院及以上精神病?？漆t院確診，浸潤型肺結核病由巴州區結防所及以上結核病防治機構確診，矽肺病需有鑒定資格的職業病防治所出據鑒定書），并出具病情診斷書。由患者提供近期住院診斷證明及輔助檢查依據申請、村社證明、鄉鎮政府審核、新農合服務站呈報、區合管中心組織專家評審鑒定，公示后確認發證。浸潤型肺結核病《特殊門診證》僅當年度有效，其它病種《特殊門診證》有效期5年，期滿后重新評審鑒定。新增慢性特殊疾病病人評審鑒定每半年進行一次，每年年底由區合管中心對已發慢性特殊疾病證進行審核驗證。（3）慢性特殊疾病補償實行定額補償，按病種類別付費（最高不超過2000元），年末視基金運行情況確定具體定額補償標準。對惡性腫瘤病人需放化療、尿毒癥病人血液透析、重性精神病病人在省級定點醫療機構及本市內國家舉辦的二乙及以上的新農合定點醫療機構和精神病?？漆t院發生的門診醫藥費用按住院標準予以報銷，已按住院比例補償超出定額補償標準的，特殊門診病人不再享受定額補償。

（二）住院補償

1.起付線及可予補償費用補償比例。

2.封頂線。參合農民個人補償當年度的封頂線調整為10萬元（封頂線按全年累計計算，含住院補償、特殊病種門診補償、正常產住院分娩補助、白內障手術病人補助、一般門診統籌補償）。

3.提高國家基本藥物補償標準。將國家基本藥物（含四川省補充藥物）全部納入新農合補償范圍，其補償比例高于國家基本藥物（含四川省補充藥物）目錄外藥品5個百分點。

4.提高五保戶、孤兒、殘疾人補償比例。五保戶、孤兒（憑五保供養證）在轄區內各級定點醫療機構住院不設起付線，五保戶、孤兒、殘疾人（憑五保供養證、殘疾人證）在轄區內各級定點醫療機構住院治療的醫藥費用補償比例提高5個百分點，補償總額不超出本次政策范圍內可報費用總額。

（三）提高重大疾病醫療保障水平試點

0—14周歲（含14周歲）的農村參合兒童患白血?。▋和毙粤馨图毎籽?、兒童急性早幼粒細胞白血?。?、兒童先心?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、動脈瓣狹窄）實行提高醫療保障水平補償，在規定的省、市定點醫療機構發生的針對本病的醫藥費用按總額的70%報銷，農村醫療救助由民政部門對符合條件的患兒按其醫療費用的20%進行醫療救助。兒童白血病實行最高限價治療，兒童先心病實行單病種付費，具體按照《四川省開展提高農村兒童白血病醫療保障水平試點工作實施方案的通知》（川衛辦發〔2010〕681號）和《四川省開展提高農村兒童先心病醫療保障水平工作實施方案（試行）的通知》（川衛辦發〔2011〕544號文件執行。根據我區實際，全面開展惡性腫瘤、終末期腎病、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、器官移植、0-14歲兒童腦癱等14個病種的提高醫療保障水平試點工作，對患該14種重大疾?。ㄒ乐饕\斷）的參合住院農民實行提高保障水平試點，在省、市、區定點醫療機構發生的針對本病的政策范圍內費用總額報銷不足70%的按70%報銷（補償不超出封頂10萬元）。

（四）正常產住院分娩補助

孕產婦正常產住院分娩發生的醫藥費用先從農村住院分娩補助項目中補助，再進行新農合補償。新農合補償實行定額補助，按參合農民每名住院分娩孕產婦最高補助不超過400元的標準執行，不再享受按照疾病予以補償的政策。

（五）白內障手術病人補助

按《巴中市巴州區人民政府辦公室關于規范貧困白內障患者復明手術經費補助管理的通知》（巴州府辦 〔2010〕192號）規定，對在市、區定點醫療機構實施白內障復明手術的參合農民，憑相關審批手續和有效證件、票據，按每只眼500元的標準予以補助，不再享受按照疾病予以報銷的政策。手術引發嚴重并發癥的報請區合管中心同意后，并發癥住院費用單獨列報，但嚴重并發癥發生率不得超出0.1%，超出比例所發生的并發癥治療費用由定點醫療機構自行負責。

五、補償結算方式

（一）普通門診補償

參合農民持本人有效合作醫療證到統籌地鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及村衛生站門診治療，接診醫療機構直接為參合農民報銷門診補償費用（附處方、發票）。在實行基本藥物制度的基層醫療機構就診發生的一般診療費（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本），門診醫生按實際發生的門診人次登記造冊（附處方、發票、患者簽名）。鄉鎮新農合服務站統一報審，院長審查，鄉鎮（辦事處）負責人審核簽字蓋章后，統一到區合管中心復審轉帳回撥，公示監督。在實施基本藥物制度的村衛生站發生的一般診療費（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本），由鄉村醫生按實際發生的門診人次登記造冊（附處方、發票、患者簽名），村委會負責人審核簽字，鄉鎮新農合經辦人員、院長復核，鄉鎮（辦事處）負責人復審后，按限額標準分期撥付、公示監督，鄉鎮衛生院管理，區合管中心抽查監督。

（二）特殊門診補償

享受慢性特殊門診疾病定額補償的參合農民，在確定的定點醫療機構發生針對本病的門診醫藥費用先由個人現金支付，年底帶上相關證件到當地鄉鎮（辦事處）新農合服務站申請特殊門診定額補償，鄉鎮（辦事處）新農合服務站登記核實，鄉鎮（辦事處）審核，衛生督察室復核后上報區合管中心，區合管中心稽核后在患者所在鄉（鎮）、村公示無異議的，撥付特殊門診醫療補償費，鄉鎮（辦事處）新農合服務站兌付給慢性特殊病患者，并在患者《特殊門診醫療證》上如實記錄，領取人簽名存檔，保留相關資料。鄉鎮（辦事處）新農合服務站將特殊門診定額補償金直接劃撥到該農戶銀行直補折。

（三）住院補償

1.參合農民在巴州區轄區內各定點醫療機構（含市級）住院治療的，入院后憑本人有效合作醫療證及身份證到該院新農合科或新農合服務站辦理登記，出院時憑本人有效的合作醫療證、戶口簿、身份證（代辦人身份證）、住院發票、出院證、費用清單[外傷中毒病人需提供加蓋就診醫療機構公章的客觀病歷復印件和事發地派出所或村（居）委會外傷中毒原因證明]到該院新農合科或新農合服務站即時結報住院補償，定點醫療機構[鄉鎮、中心衛生院需鄉鎮（辦事處）分管領導核查簽字，鄉鎮（辦事處）蓋章]每月再到區合管中心復審、轉帳回撥、公示監督。

2.實行委托代辦制。參合農民通過有效轉診或信函報告在巴州區轄區外的醫療機構發生的住院費用，醫院未即時結報的，出院后憑本人有效的合作醫療證、戶口簿、銀行直補折、身份證（代辦人身份證）、住院發票、出院證、費用清單、轉診審批表到戶口所在地新農合服務站（衛生院）申辦補償，新農合服務站受理初審并進行調查核實，新農合服務站收相關原件及銀行直補折復印件每月集中到區合管中心代辦住院補償，區合管中心按規定程序審核后直接轉帳到銀行直補折，并公示監督。外傷中毒病人除上述資料外，還需提供加蓋就診醫療機構公章的客觀病歷復印件及事發地派出所或村（居）委會外傷中毒原因證明到區合管中心直接申辦住院補償。

（四）提高重大疾病醫療保障水平補償

患兒童白血病、先心病的農村參合患兒由其親屬（監護人）攜帶患兒戶口本（或身份證）、合作醫療證和省級定點醫療機構診斷書到區合管中心提出救治申請，區合管中心按規定核實審批后，出具《四川省農村兒童白血病、先心病定點診治登記表》并抄送區民政局，患兒在規定的省、市級定點醫療機構就診時將《四川省農村兒童白血病、先心病定點診治登記表》交主管醫生，出院時由定點醫療機構填報相關指標并加蓋醫院公章。定點醫療機構對參合患兒按補償規定進行即時審核結報。定點醫療機構在每月5日前將《四川省農村兒童白血病、先心病定點診治登記表》反饋區合管中心、區民政局，區合管中心、區民政局在每月25日前與定點醫療機構進行結算回撥?；紣盒阅[瘤、終末期腎病、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、器官移植、0-14歲兒童腦癱14種疾病的參合住院農民出院時由個人填寫《巴州區重大疾病提高保障水平申請表》，收治醫療機構填報并加蓋醫院公章，患者持《巴州區重大疾病提高保障水平申請表》到區合管中心審批，審批同意后補償機構按提高重大疾病保障水平規定補償。

（五）推行項目支付﹢指標支付方式改革試點。試點定點醫療機構按項目和補償政策即時結報給參合住院農民，區合管中心在控制指標內按實際住院人次、次均住院費用確定指標及該醫療機構即時結報的實際支付比回撥住院補償金（實際次均住院費用高于確定指標部分新農合基金拒付，實際次均住院費用低于確定指標20%及以內新農合基金支付按100%計算，實際次均住院費用低于確定指標20%以上新農合基金支付按90%計算）。