三級中醫醫院分等標準及評審核心標準

    一、三級中醫醫院分等標準

根據《中醫醫院評審暫行辦法》，三級中醫醫院評審結論分為：甲等、乙等和不合格?！度壷嗅t醫院評審細則（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中醫藥服務功能”650分，第二部分“綜合服務功能”部分350分。三級甲等中醫醫院、三級乙等中醫醫院和三級不合格中醫醫院劃分標準如下：

（一）三級甲等中醫醫院應滿足以下條件：

1．總分≥900分；

2．第一部分每章的分值不低于該章總分的90%；

3．第二部分得分≥300分；

4．核心標準全部達到要求。

（二）三級乙等中醫醫院應滿足以下條件：

1．750分≤總分＜900分；

2．245分≤第二部分得分＜300分；

3．核心標準全部達到要求。

（三）有以下條件之一的，評審結論即定為不合格：

1．總分＜750分；

2．第二部分得分＜245分；

3．有核心標準不符合要求。

二、《三級中醫醫院評審標準（2012年版）》核心標準

《標準》及細則中對那些最基本、最重要、必須做好的，且若未達到要求勢必影響特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量與患者安全的標準，列為“核心標準”，具備單項否決（終止評審進程）的作用。核心標準及要求如下：

（一）中醫藥服務功能部分核心標準

核心標準一：科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標。

核心標準二：將對口支援縣中醫醫院、鄉鎮衛生院和支援社區衛生服務機構的中醫藥工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。

中醫類別執業醫師占執業醫師總數的比例≥60%；或中醫類別執業醫師占執業醫師總數的比例未達到60%，但比上年度增長超過了5.0個百分點。未達到60%，本年度臨床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。

核心標準三：開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。

核心標準四：開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓并考核。

核心標準五：醫院和臨床科室命名符合《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知》的有關規定，不得有神經內科、消化科、風濕免疫科、泌尿科等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現其他命名。

核心標準六：非藥物中醫技術治療人次數占門診總人次數的比例≥10%。

核心標準七：中藥處方（飲片、中成藥、院內制劑）處方數占門診總處方數的平均比例應超過60%。中藥飲片處方數占門診總處方數的比例超過30%；或比例在10%以下，但較上年度增長超過了7個百分點；或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或比例在20%-30%，但較上年度增長了3個百分點。中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%，或未達到50%，但比上年度增長超過了3.0個百分點。

核心標準八：臨床科室制定至少3個以上完善的常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，診療方案應在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現本科臨床實際和特色。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的完善的中醫診療方案數量≥4個。

核心標準九：每個臨床科室實施至少1個常見病中醫臨床路徑和診療方案。

核心標準十：重點?？蒲芯恐贫ū緦？浦攸c病種和常見病種（至少3個以上）的中醫診療方案，診療方案應在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現本科臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用。所抽查的2個重點?？?個病種中，符合要求的完善的中醫診療方案數量≥4個。

核心標準十一：重點?？圃\療方案在臨床中得到應用。所抽查的2個重點?？频?份運行病歷中，執行中醫診療方案的病歷數≥4份。

核心標準十二：每個重點?？茖嵤┲辽?個常見病中醫臨床路徑和診療方案。

核心標準十三：按要求積極使用小包裝中藥飲片，醫院小包裝中藥飲片數≥300種，且在臨床應用。

核心標準十四：科室開展中醫護理技術項目數符合要求，所抽查的3個科室開展中醫護理技術項數≥6項。

核心標準十五：門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合。

核心標準十六：中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。

核心標準十七：具有提供中醫預防保健服務的平臺，健康狀態辨識及其風險評估區域、健康咨詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域等區域定位明確。

核心標準十八：人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫護人員不少于6人，中醫類別人員不低于70%，其中應當有一名具備副主任以上專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。

（二）綜合服務功能部分核心標準

核心標準一：明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

核心標準二：加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。

核心標準三：建立相關制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫療風險的知情同意權利和參?；颊邔︶t療保障制度支付項目的知情同意權利。

核心標準四：實行“首訴負責制”，設立專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。

核心標準五：在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

核心標準六：建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。

核心標準七：嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫護人員應記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息系統能自動識別、提示危急值。

核心標準八：建立主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

核心標準九：對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。

核心標準十：有“非計劃再次手術”的監測、反饋、整改和控制體系。

核心標準十一：有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。

核心標準十二：重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。

核心標準十三：開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

核心標準十四：按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

核心標準十五：有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。

核心標準十六：采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

核心標準十七：有藥品不良反應報告管理的制度與程序，按照規定報告藥物不良反應和不良事件。建立有效的藥害事件調查、處理程序。有突發事件藥事管理應急預案、本院的突發事件醫療救治藥品目錄，有針對重大突發事件大規模調集應急藥品的保障方案。

核心標準十八：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

核心標準十九：臨床護士護理患者實行責任制，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。

核心標準二十：在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。

核心標準二十一：由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。

核心標準二十二：有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。

核心標準二十三：建立醫院保障設備處于完好狀態的制度與規范，對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。

核心標準二十四：醫院對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經集體討論、集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。